Maag-darm-lever
Levercirrose: diagnose, behandeling en richtlijnen
Het gaat om ongeveer 1,5% van de volwassen bevolking wereldwijd; wereldwijd komen er 1 miljoen doden.
Sommige passages staan in het Engels: we tonen een vertaling alleen als de getallen overeenkomen met het origineel.
Definitie
Levercirrose is de laatste gemeenschappelijke route van chronische leverbeschadiging, gekenmerkt door uitgebreide leverfibrose en regeneratieve nodulevorming die de leverarchitectuur vervormen en de leverfunctie verstoren. Het wordt geclassificeerd als gecompenseerd (geen klinische complicaties) of gedecompenseerd (ascites, variceale bloeding, hepatische encefalopathie, hepatorenaal syndroom, geelzucht).
Pathofysiologie
Herhaalde cycli van hepatocellulaire letsel activeren levercelcellen (HSC's) via TGF-β signaal, het besturen van collageen depositie en fibrogenese. Portale hypertensie ontwikkelt zich als hepatische vaatresistentie toeneemt (structurele component: fibrose/nodules; dynamische component: verhoogde levervasculaire toon). Portale hypertensie > 10 mmHg (klinisch significante portale hypertensie, CSPH) drijft complicaties: varices, ascites, portosystemische shunting. Bacteriële translocatie van de darm bestendigt systemische ontsteking en infectie complicaties.
Klinisch beeld
- Gecompenseerde cirrose vaak asymptomatisch
- Vermoeidheid, zwakte, spierverspilling (sarcopenie)
- Geelzucht (schelle icterus, geelverkleuring van de huid)
- Ascites (abdominale distensie, verschuivende stuipen)
- Perifeer oedeem
- Spider naevi, palmar erytheem, leukonychia, contractuur van Dupuytren
- Hepatische encefalopathie (verwarring, asterixis, veranderd bewustzijn)
- Hematemesis of melaena (variceale bloeding)
Diagnose
Klinische diagnose ondersteund door: leverfunctietesten (lage albumine, verhoogd bilirubine, verlengde PT/INR), FBC (trombocytopenie. portale hypertensie), ultrasound in de lever (echogene lever, splenomegalie, varices). FibroScan (voorbijgaande elastografie) >12.5 kPa zeer specifiek voor cirrose. Leverbiopsie goudstandaard maar niet vereist wanneer klinisch bewijs voldoende is. Score ernst met Child-Pugh en MELD.
Behandeling
Behandel onderliggende oorzaak
Alcoholonthouding, antivirale therapie voor HBV/HCV (cure possible with DAAs in HCV), gewichtsverlies/exercise voor MASLD, immunosuppressie voor auto-immuunhepatitis. Ziekte regressie mogelijk zelfs in cirrose stadium met volledige virale onderdrukking.
Primaire variceale profylaxe
Niet-selectieve bètablokkers (propranolol, carvedilol) voor middelgrote/grote variÃ"nten. Carvedilol prefereerde (lagere portaaldrukreductie). Endoscopische variceale replicatie (EVL) alternatief als in... in.
Acute variceale bloeding
Terlipressin IV immediately. Blood transfusion target Hb 70–80 g/L. IV ceftriaxone 1 g/day (antibiotic prophylaxis for 7 days reduces mortality). Urgent endoscopy within 12 hours for EVL or injection sclerotherapy. TIPSS if refractory.
Beheer van ascites
Moderate sodium restriction (<90 mmol/day). Spironolactone 100–400 mg/day ± furosemide. Large-volume paracentesis (LVP) for refractory ascites with IV albumin (8 g/L drained). TIPSS for refractory ascites.
Behandeling en profylaxe van SBP
Spontane bacteriële peritonitis: IV cefotaxime 2 g TDS + IV albumine (1,5 g/kg bij diagnose, 1 g/kg bij 72 uur) vermindert het risico op hepatorenaal syndroom.
Hepatische encefalopathie
Identify and treat precipitating factors (infection, GI bleed, drugs, electrolyte disturbance). Lactulose titrated to 2–3 soft stools/day. Rifaximin 550 mg BD for secondary prevention (reduces hospitalisation by 50%).
Controle en streefwaarden
Upper GI endoscopy every 1–3 years (varices surveillance). AFP and liver ultrasound every 6 months (HCC surveillance). Renal function, electrolytes, LFTs every 3–6 months. MELD score at each hepatology visit. Nutritional assessment; refer to dietitian.
Belangrijke trials
RIFAXIMIN-α trial
NEJM 2010Rifaximin 550 mg BD verminderde uitgesproken episodes van hepatische encefalopathie met 58% en ziekenhuisopnames met 50% versus placebo bij patiënten met recidiverend HE op lactulose
PubMedSORT trial
NEJM 2018IV albumine voor complicaties van niet-SBP-cirrose (HRS, spontane bacteriëmie, AKI) verminderde de opname van 90 dagen in het ziekenhuis en de mortaliteit versus standaardzorg
PubMed
Geschreven voor zorgprofessionals en studenten, geen medisch advies. Gebruik altijd je eigen klinische oordeel en volg de actuele lokale richtlijnen en protocollen.
In het kort
- ICD-10
- K74.6
- Specialisme
- Maag-darm-lever
- Prevalentie
- Het gaat om ongeveer 1,5% van de volwassen bevolking wereldwijd
Calculators
Alle calculatorsVerder lezen
Veelgestelde vragen
Wat is de beste score om cirrose ernst te beoordelen?
Zowel Child-Pugh als MELD worden gebruikt. MELD (INR, bilirubine, creatinine) heeft de voorkeur voor levertransplantatie prioritering en kortetermijnsterftevoorspelling vanwege de objectiviteit. MELD-Na (voegt serumnatrium toe) is nauwkeuriger en nu de voorkeur van de meeste transplantatiecentra. Child-Pugh (A/B/C classificatie) is eenvoudiger en nuttig voor chirurgische risicostratificatie en bedzijde enscenering.
How is spontaneous bacterial peritonitis (SBP) diagnosed and treated?
SBP is diagnosed by diagnostic paracentesis showing ascitic fluid PMN count ≥250 cells/mm³. Treatment: IV cefotaxime 2 g TDS for 5–7 days plus IV albumin (1.5 g/kg on day 1 and 1 g/kg on day 3) to prevent hepatorenal syndrome. Long-term norfloxacin 400 mg/day or ciprofloxacin is recommended as secondary prophylaxis after the first SBP episode.