Hématologie
Thrombose veineuse profonde : diagnostic, traitement et recommandations
Certains passages sont en anglais : nous n’affichons une traduction que si ses chiffres correspondent à l’original.
Définition
Deep vein thrombosis (DVT) is the formation of a blood clot within a deep vein, most commonly in the proximal lower limb (popliteal, femoral, iliac veins). DVT is part of the venous thromboembolism (VTE) spectrum together with pulmonary embolism (PE). Untreated proximal DVT carries a 40–50% risk of PE. Upper extremity DVT (subclavian, axillary) accounts for 5–10% of DVTs and is increasingly associated with central venous catheters.
Physiopathologie
La triade de Virchow : stase venous, lésion endothéliale et hypercoagulabilité. La stase venous (immobilité, chirurgie, voyage) et hypercoagulabilité (malignance, thrombophilie, grossesse, OCP, obésité) sont les plus fréquentes. La formation de thrombus commence aux poches de valves venous, se propage de façon proximale et peut se fragmenter pour causer PE. La résolution se produit par fibrinolyse mais le syndrome post-thrombotique (pain, œdème, modifications de la peau) affecte 30 à 50% des patients atteints de DVT.
Tableau clinique
- Gonflement unilatéral des jambes (calf, cuisse ou jambe entière)
- Douleur ou sensibilité unilatérale aux jambes (tendance aucalf sur la dorsiflexion — signe Homans, faible sensibilité)
- Erythème et chaleur sur la veine thrombosée
- Cordon palpable
- Souvent asymptomatique (50% de la DVT proximale)
- Phlegmasia cerulea dolens (rare): TVF massive avec ischémie des membres
Diagnostic
Wells score DVT pour stratifier la probabilité pré-test. Faible probabilité (score ≤0): D-dimer d'abord; normal exclut DVT. Intermédiaire (score 1-2): D-dimer; si positif → échographie. Haute probabilité (score ≥3): compression échographie duplex directement. Si échographie négative avec suspicion clinique élevée: répéter l'échographie dans 7 jours ou procéder à la venographie.
Traitement
Anticoagulation — première ligne (NOACs)
Apixaban 10 mg BD × 7 jours puis 5 mg BD, ou rivaroxaban 15 mg BD × 21 jours puis 20 mg OD. Les deux approuvés pour la DVT proximale sans besoin de LMWH initial (régimes mono-médicaments). Préférés par rapport à la LMWH/warfarine.
Durée du traitement
3 mois minimum pour le DVT provoqué (facteur de risque réversible identifiable). ≥ 3 mois puis réévaluer pour le DVT non provoqué. Anticoagulation de l'adénofinite pour : VTE non provoqué récurrent, malignité active, risque de thrombophilie élevé (syndrome antiphospholipide, facteur homozygote V Leiden).
Anticoagulation prolongée avec aspirine
Chez les patients présentant une EVP non provoquée qui arrêtent l'anticoagulation : l' aspirine 100 mg par jour réduit la récurrence de 32% par rapport au placebo (ASPIRE, WARFASA).
Bas de compression
Les bas de compression de classe II de la longueur du genou ne sont pas systématiquement recommandés pour la prévention du syndrome post-thrombotique (essai SOX : aucun bénéfice sur aucun bas).
TEV associé à la malignité
Les DAC (apixaban, rivaroxaban) préfèrent les LMWH aux TEV associées au cancer. Éviter les cancers de l'IG luminal (risque de saignement plus élevé avec les DAC).
Suivi et objectifs
Réévaluation annuelle de la durée de l'anticoagulation. Examen de la fonction rénale pour la dose de NOAC. Analyse de la malignité due au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer dus au cancer.
Essais clés
EINSTEIN-DVT
NEJM 2010Rivaroxaban non-inférieur à la LMWH/warfarine pour le traitement par la TVP avec moins d'événements hémorragiques (HR 0,97 pour la récurrence, p < 0,001 pour la non-infériorité)
PubMedAMPLIFY
NEJM 2013Apixaban non inférieur à la LMWH/warfarine pour le traitement par les EVP avec un nombre significativement moins élevé d'événements hémorragiques majeurs (RR 0,31, p<0,001)
PubMed
Rédigé pour les professionnels de santé et les étudiants, ce contenu ne constitue pas un avis médical. Appliquez toujours votre jugement clinique et suivez les recommandations et protocoles locaux en vigueur.
En bref
- CIM-10
- I80.2
- Spécialité
- Hématologie
- Prévalence
- 1–2 per 1,000 adults per year
Calculateurs
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Questions fréquentes
How long should anticoagulation be continued after DVT?
A minimum of 3 months is recommended for all DVT. For provoked DVT (clear reversible cause such as recent surgery or trauma), 3 months is typically sufficient. For unprovoked DVT with no identifiable cause, extended anticoagulation should be considered after 3 months based on individual bleeding vs recurrence risk. Recurrent unprovoked DVT or antiphospholipid syndrome typically warrants indefinite anticoagulation.
Quel est le meilleur anticoagulant pour DVT?
Les anticoagulants oraux directs (ACDO) (apixaban et rivaroxaban) sont de première ligne pour le traitement de la DVT chez la plupart des patients. Ils sont administrés sous forme de traitement mono-médicament (pas de LMWH initiale nécessaire), sont non-inférieurs à LMWH/warfarine et ont des taux de saignements majeurs significativement plus faibles.