Cardiologie
Insuffisance cardiaque : diagnostic, traitement et recommandations
64 millions de personnes touchées dans le monde; de 2 à 3 % de la population générale dans les pays à revenu élevé.
Certains passages sont en anglais : nous n’affichons une traduction que si ses chiffres correspondent à l’original.
Définition
Heart failure (HF) is a clinical syndrome caused by structural or functional cardiac abnormality resulting in reduced cardiac output or elevated intracardiac pressures. It is classified by left ventricular ejection fraction (LVEF): HFrEF (LVEF <40%), HFmrEF (LVEF 40–49%), and HFpEF (LVEF ≥50%). The ESC 2023 guidelines introduced HFpEF as a distinct management target for the first time.
Physiopathologie
Neurohormonal activation — via the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and sympathetic nervous system — drives progressive cardiac remodelling. Compensatory mechanisms become maladaptive over time, leading to ventricular dilatation, hypertrophy, fibrosis, and worsening pump function. SGLT2 inhibitors and ARNIs interrupt these pathways via distinct mechanisms, explaining their complementary benefit in four-pillar therapy.
Tableau clinique
- Dyspnée au repos ou à l'effort
- Orthopnée et dyspnée nocturne paroxysmique
- œdème périphérique (enflure bilatérale de la cheville/de la jambe)
- Fatigue et intolérance à l'exercice
- JVP et œpatodigular reflux élevés
- Son de troisième cœur (S3 galop)
- Craquants pulmonaires sur l'auscultation
- Prise de poids rapide (>2 kg sur 3 jours)
Diagnostic
Le diagnostic nécessite des symptômes ET des signes de FH ET des preuves objectives de dysfonctionnement cardiaque (généralement par échocardiographie). BNP >35 pg/mL ou NT-proBNP >125 pg/mL soutient la FH dans les maladies chroniques; des seuils plus élevés s'appliquent aux présentations aiguës.
Traitement
ARNI (sacubitril/valsartan)
Préféré par rapport à l'enzyme ACE comme blocage de première ligne RAAS dans HFrEF. Réduit la mortalité CV et HF de 20 % par rapport à l'énalapril (PARADIGM-HF). Initier à faible dose; augmenter le titra toutes les 2 à 4 semaines.
Bêtabloquant
Diminution de la mortalité de toutes causes de 34 %. Début bas, titrage à intervalles de 2 semaines jusqu'à la dose maximale tolérée. Ne pas commencer pendant la décompensation aiguë.
MRA (antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes)
Spironolactone ou éplérène. Eplerenone préféré dans le diabète ou la gynécomastie. Surveiller la fonction rénale et potassique. Réduit la mortalité de 30% dans les essais Rales et EMPHASIS-HF.
Inhibiteur de SGLT2
Les deux réduisent le risque d'aggravation de la mortalité par FH ou CV, quel que soit le statut diabétique (DAPA-HF, EMPEROR-Réduit).
Diurétiques pour la congestion
Diurétiques en boucle (furosémide, torasemide) pour soulager les symptômes de la surcharge hydrique. Titrage pour atteindre l'euvolémie; surveiller les électrolytes et la fonction rénale.
CRT / CIM
DCI en FVL ≤ 35% sur une thérapie médicale optimale avec NYHA classe II–III. CRT en FVL ≤ 35%, FBL, SRQ ≥ 130 ms. Nouveau système de conduction de patin (Son faisceau, BBP) maintenant classe IIa alternative.
Suivi et objectifs
LVEF reassessment at 3–6 months after initiating therapy. Target: LVEF improvement ≥40%, NT-proBNP reduction, clinical euvolaemia, NYHA class I–II. Renal function and potassium every 1–2 weeks when uptitrating RAAS/MRA. Annual echocardiography in stable patients.
Essais clés
PARADIGM-HF
NEJM 2014Sacubitril/valsartan reduced CV death or HF hospitalisation by 20% vs enalapril (HR 0.80, p<0.001)
PubMedDAPA-HF
NEJM 2019Dapagliflozin a réduit l'aggravation de la mortalité par FH ou CV de 26% versus placebo chez HFrEF (HR 0,74, p<0,001)
PubMedEMPEROR-Reduced
NEJM 2020Empagliflozin a réduit la mortalité par CV ou l'aggravation de la FH de 25% par rapport au placebo (HR 0,75, p< 0,001)
PubMedEMPEROR-Preserved
NEJM 2021Empagliflozin first drug to reduce HF hospitalisation in HFpEF (HR 0.79, p<0.001)
PubMed
Recommandations
Rédigé pour les professionnels de santé et les étudiants, ce contenu ne constitue pas un avis médical. Appliquez toujours votre jugement clinique et suivez les recommandations et protocoles locaux en vigueur.
En bref
- CIM-10
- I50
- Spécialité
- Cardiologie
- Prévalence
- 64 millions de personnes touchées dans le monde
- Recommandations
- ESC 2023
Pour aller plus loin
Questions fréquentes
Quel est le traitement de première ligne actuel pour l'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite (HFrEF)?
Les recommandations ESC 2023 recommandent l'initiation simultanée d'un traitement à quatre piliers à faibles doses : un succinate de ARNI (sacubitril/valsartan, préféré à l'enzyme de conversion), un bêtabloquant (bisoprolol, sculptilol ou métoprolol), un MRA (épléénone ou spiranolactone) et un inhibiteur de SGLT2 (dapagliflozin ou empagliflozin).
What is the role of SGLT2 inhibitors in heart failure?
SGLT2 inhibitors (dapagliflozin, empagliflozin) are now Class I, Level A in both HFrEF and HFmrEF, and Class IIa in HFpEF. They reduce the risk of worsening heart failure hospitalisation and cardiovascular death regardless of whether the patient has type 2 diabetes. This was demonstrated in DAPA-HF (dapagliflozin) and EMPEROR-Reduced (empagliflozin) for HFrEF, and EMPEROR-Preserved for HFpEF.
What BNP or NT-proBNP level confirms heart failure?
BNP >35 pg/mL or NT-proBNP >125 pg/mL supports a chronic heart failure diagnosis in outpatient settings. In acute presentations, higher thresholds are used: BNP >100 pg/mL or NT-proBNP >300 pg/mL. Normal natriuretic peptide levels have high negative predictive value and effectively exclude heart failure as a cause of dyspnoea.
Quelle est la différence entre HFrEF, HFmrEF et HFpEF?
HFrEF (insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite) : LVEF <40% – la plupart des traitements fondés sur des preuves existent ici. HFmrEF (FE légèrement réduite) : LVEF 40–49% – ESC 2023 recommande le même traitement à quatre piliers que HFrEF. HFpEF (FE pré-servé) : LVEF ≥50% – moins de thérapies éprouvées ; les inhibiteurs SGLT2 (classe IIa) et les diurétiques pour le soulagement des symptômes sont les principaux piliers actuels.