Endocrinologie
Diabète de type 2 : diagnostic, traitement et recommandations
Certains passages sont en anglais : nous n’affichons une traduction que si ses chiffres correspondent à l’original.
Définition
Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is a progressive metabolic disorder characterised by insulin resistance and relative insulin deficiency. It is diagnosed by fasting plasma glucose ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL), 2-hour OGTT glucose ≥11.1 mmol/L, HbA1c ≥48 mmol/mol (6.5%), or random glucose ≥11.1 mmol/L with symptoms. T2DM carries substantial risk of microvascular (retinopathy, nephropathy, neuropathy) and macrovascular (cardiovascular, cerebrovascular) complications.
Physiopathologie
Le T2DM se développe par défaillance progressive des bêta-cellules dans le contexte de la résistance à l'insuline périphérique. Le « octet ominous » des défauts pathophysiologiques comprend : diminution de la sécrétion d'insuline, diminution de l'effet incretin, augmentation de la sécrétion de glucagon, augmentation de la production hépatique de glucose, diminution de la capture de glucose, augmentation de la lipolyse, augmentation de la reabsorption du glucose (rhume) et dysfonctionnement neurotransmetteur.
Tableau clinique
- Souvent asymptomatiques dans les premiers stades
- Polyurie et polydipsie (diurèse osmotique)
- Fatigue et léthargie
- Vision trouble (changements de la lentille osmotique)
- Infections récurrentes (cadidose, infections à infectiosité urinaire, peau)
- Cure lente des plaies
- Paresthésie périphérique (névropathie précoce)
- Acanthosis nigricans (marqueur de résistance à l'insuline)
Diagnostic
Diagnostic par l'un des facteurs suivants : glucose plasmatique à jeun ≥7,0 mmol/L; OGTT 2 heures ≥11,1 mmol/L; HbA1c ≥48 mmol/mol (6,5 %); glucose aléatoire ≥11,1 mmol/L avec symptômes. Les patients asymptomatiques ont besoin de deux résultats anormaux différents jours. HbA1c peut ne pas être fiable dans les hémoglobines, l'anémie hémolytique ou une transfusion sanguine récente.
Traitement
Modification du mode de vie
Régime méditerranéen ou à faible teneur en glucides, 150 min/semaine d'exercice modéré, perte de poids ≥5%. Les programmes de rémission structurés (essai DiRECT) atteignent la rémission T2DM en ~50% à 1 an avec une perte de poids ≥15 kg.
Metformine
La pharmacothérapie de première ligne réduit l'HbA1c de 1 à 2 %. Contradiquée si eGFR < 30 ; réduit la dose eGFR 30 à 45.
Inhibiteur de SGLT2
Empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin — add if established CVD, HF, or CKD regardless of HbA1c. Reduce CV death (EMPA-REG OUTCOME), HF hospitalisation, and CKD progression independently of glycaemic control.
Agoniste récepteur GLP-1
Sémaglutide (préféré), liraglutide, dulaglutide — ajouter si établi CVD ou risque de CV élevé. Perte de poids supérieure, réduction de l'HbA1c et CV par rapport à d'autres agents. Sémaglutide 2,4 mg (Wegovy) approuvé pour l'obésité.
Tirzépamide
Dual GIP/GLP-1 agonist. SURPASS trials: superior HbA1c and weight reduction vs semaglutide. ADA 2024 includes as second-line option. FDA approved for T2DM (Mounjaro) and obesity (Zepbound).
GCA / Livraison automatisée d'insuline
Continuous glucose monitoring now standard of care for all insulin-treated T2DM (ADA 2024). Time-in-range (TIR 70–180 mg/dL) ≥70% as key target alongside HbA1c. Flash glucose monitoring (Libre) as minimum standard.
Suivi et objectifs
HbA1c tous les 3 mois jusqu'à stabilité, puis tous les 6 mois. Cible HbA1c individualisée: 48–58 mmol/mol (6,5–7,5 %) pour la plupart; moins stricte (64 mmol/mol, 8 %) pour les douleurs/âgés/hypoglycémie-prone. Annuel: eGFR + uACR, lipides, pression artérielle, examen des pieds, dépistage rétinien, ECG.
Essais clés
EMPA-REG OUTCOME
NEJM 2015Empagliflozin a réduit la mortalité par CV de 38% et HF de 35% dans le T2DM avec une DCV établie par rapport au placebo
PubMedLEADER
NEJM 2016Le liraglutide a réduit la MACE de 13 % par rapport au placebo dans le T2DM à haut risque de CV (HR 0,87, p=0,01)
PubMedSUSTAIN-6
NEJM 2016Le sémaglutide a réduit la MACE de 26% par rapport au placebo dans le T2DM avec un risque établi de MCV ou un risque élevé de MCV
PubMedSURPASS-2
NEJM 2021Tirzépamide réduit l'HbA1c de 2,46% par rapport au semaglutide 1mg, avec une perte de poids de 5,5 kg plus élevée (p<0,001)
PubMed
Recommandations
Rédigé pour les professionnels de santé et les étudiants, ce contenu ne constitue pas un avis médical. Appliquez toujours votre jugement clinique et suivez les recommandations et protocoles locaux en vigueur.
En bref
- CIM-10
- E11
- Spécialité
- Endocrinologie
- Prévalence
- 537 million adults with diabetes worldwide (2021)
- Recommandations
- ADA 2024, EASD 2022
Calculateurs
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Questions fréquentes
Quel est le traitement de première ligne pour le diabète de type 2 en 2024?
ADA 2024 recommande une modification du mode de vie plus la metformine comme pharmacothérapie initiale pour la plupart des patients. Cependant, si le patient a établi une maladie cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque ou une CKD, un inhibiteur de SGLT2 ou un agoniste récepteur GLP-1 ayant un bénéfice CV prouvé doit être ajouté au diagnostic ou au début du traitement, quel que soit le niveau d'HbA1c.
What is the HbA1c target for type 2 diabetes?
ADA 2024 recommends an individualised HbA1c target: <48 mmol/mol (6.5%) for most patients if safely achievable; <53 mmol/mol (7%) for patients with established CVD or hypoglycaemia risk; up to 64 mmol/mol (8%) for elderly, frail, or patients with limited life expectancy. Time-in-range (TIR 70–180 mg/dL ≥70%) is now an equivalent target metric for CGM users.
Quand les inhibiteurs de SGLT2 doivent-ils être utilisés dans le diabète de type 2?
Les inhibiteurs de SGLT2 doivent être priorisés lorsqu'il existe une DCV, une insuffisance cardiaque (toute FEVL) ou une DKC – leurs bénéfices cardiovasculaires et rénaux sont indépendants de la diminution de la glycémie. ADA 2024 recommande d'initier un inhibiteur de SGLT2 dans ces groupes de patients, indépendamment de l'utilisation actuelle de HbA1c ou de metformine.