Quel score de Wells indique une probabilité élevée de TVP ?

Un score ≥3 indique une probabilité élevée de TVP. Chez ces patients, réalisez directement un écho-Doppler veineux de compression sans attendre le résultat des D-dimères. Certaines recommandations préconisent de débuter une anticoagulation en attendant l’imagerie si le délai dépasse 4 heures. Dans le score à deux niveaux utilisé par le NICE, 2 points ou plus suffisent pour classer la TVP comme probable, avec écho-Doppler d’emblée.

Des D-dimères négatifs permettent-ils d’exclure une TVP ?

Oui, lorsque la probabilité pré-test n’est pas élevée : un score faible ou modéré dans la version à trois niveaux (≤2), ou une TVP improbable dans la version à deux niveaux (≤1), associé à des D-dimères négatifs exclut la TVP. En cas de score élevé (≥3), ou de TVP probable (≥2) dans la démarche du NICE, l’imagerie passe en premier : des D-dimères négatifs seuls n’ont pas une valeur prédictive négative suffisante dans cette population.

Calculateur Score de Wells (TVP)

Comment l’utiliser

1
Examiner le membre symptomatique. Mollet plus gros de ≥3 cm : 1 point. Douleur sur le trajet veineux profond, œdème prenant le godet, veines collatérales.
2
Envisager les diagnostics alternatifs. Dermohypodermite, rupture de kyste poplité (de Baker), hématome musculaire, lymphœdème — chacun aussi probable = −2 points.
3
Appliquer le score. ≤0 : D-dimères. 1–2 : D-dimères, négatifs ils excluent ; positifs → écho-Doppler. ≥3 : écho-Doppler d’emblée.

Quand l’utiliser

À appliquer chez les patients présentant un œdème, une douleur ou un érythème unilatéral de la jambe, ou un cordon veineux palpable, lorsqu’une TVP est suspectée cliniquement. À utiliser avant de prescrire une imagerie ou des D-dimères, pour déterminer la démarche diagnostique.

Œdème/douleur/rougeur unilatérale de jambe: Démarche standard : Wells + D-dimères. Probabilité faible + D-dimères négatifs exclut la TVP.
Symptômes de jambe après chirurgie: TVP fréquente après PTG/PTH ; le Wells indique si un écho-Doppler urgent est nécessaire.
Pas sous anticoagulant: Les D-dimères ne sont pas fiables sous anticoagulant (ils peuvent être faussement bas). Passer directement à l’écho-Doppler.

À propos du score

Le score de Wells pour la thrombose veineuse profonde (TVP) est l’outil standard d’évaluation de la probabilité clinique chez les patients présentant une jambe gonflée, douloureuse ou rouge. Il utilise neuf signes cliniques facilement disponibles pour classer les patients en probabilité faible, modérée ou élevée de TVP (ou, dans la version à deux niveaux utilisée par le NICE, en TVP probable ou improbable), ce qui indique directement s’il faut réaliser un écho-Doppler veineux de compression, un dosage des D-dimères, ou les deux. Des D-dimères négatifs chez un patient à faible probabilité excluent la TVP en toute sécurité sans imagerie. Le score est approuvé par le NICE, l’ESC et l’American College of Physicians.

Critères du score

Cancer actif (traitement dans les 6 mois ou soins palliatifs): 1
Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente du membre inférieur: 1
Alitement récent ≥3 jours ou chirurgie majeure <12 semaines: 1
Douleur localisée sur le trajet du réseau veineux profond: 1
Œdème de tout le membre inférieur: 1
Augmentation du périmètre du mollet ≥3 cm par rapport au côté asymptomatique: 1
Œdème prenant le godet limité à la jambe symptomatique: 1
Circulation veineuse collatérale superficielle (non variqueuse): 1
Antécédent documenté de TVP: 1
Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVPRetirer 2 points si un diagnostic alternatif explique le tableau: −2

Interprétation du score

≤ 0Probabilité faibleD-dimères d’abord ; écho-Doppler uniquement si D-dimères positifs
1–2Probabilité modéréeD-dimères ; si positifs → écho-Doppler
≥ 3Probabilité élevéeÉcho-Doppler d’emblée ; anticoaguler en attendant le résultat

Ce que disent les recommandations

NICE NG158 (2020) utilise le score de Wells TVP à deux niveaux : TVP probable à partir de 2 points, improbable à 1 point ou moins. TVP probable : écho-Doppler des veines proximales du membre inférieur dans les 4 heures, puis dosage des D-dimères si l’examen est négatif. TVP improbable : dosage des D-dimères, puis écho-Doppler dans les 4 heures s’ils sont positifs ; des D-dimères négatifs excluent la TVP. Si l’écho-Doppler ne peut pas être réalisé dans les 4 heures, débutez une anticoagulation curative transitoire. Les trois catégories présentées ici correspondent à la version originale du score à trois niveaux.

Conseils pratiques

Le critère « diagnostic alternatif », qui retire 2 points, est le principal élément discriminant — une dermohypodermite, une rupture de kyste poplité (de Baker) et une thrombose veineuse superficielle miment fréquemment une TVP.
La TVP proximale (poplitée et au-dessus) est cliniquement plus importante qu’une TVP distale isolée (du mollet), en raison d’un risque embolique plus élevé.
Un œdème bilatéral des membres inférieurs évoque une cause systémique (insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie, insuffisance veineuse) plutôt qu’une TVP.
Les D-dimères sont très sensibles — un résultat négatif chez un patient à faible probabilité a une valeur prédictive négative >99% pour la TVP.

Limites

Non validé chez les patients ayant un antécédent de TVP du même membre — la sensibilité est diminuée.
Moins utile chez les patients déjà sous anticoagulant.
N’évalue pas la TVP du membre supérieur.

Score de Wells pour la thrombose veineuse profonde