Welcher Wells-Score für TVT bedeutet eine hohe Wahrscheinlichkeit?

Ein Score ≥3 bedeutet eine hohe Wahrscheinlichkeit einer TVT. Bei diesen Patienten direkt eine Kompressions-Duplexsonografie veranlassen, ohne auf die D-Dimere zu warten. Einige Leitlinien empfehlen, bis zur Bildgebung eine Antikoagulation zu beginnen, wenn die Verzögerung mehr als 4 Stunden beträgt. Im zweistufigen Score, den NICE verwendet, gelten schon 2 Punkte oder mehr als TVT wahrscheinlich, mit direkter Sonografie.

Kann ein negativer D-Dimer-Test eine TVT ausschließen?

Ja, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit nicht hoch ist: Ein niedriger oder mittlerer Wert im dreistufigen Score (≤2) oder TVT unwahrscheinlich im zweistufigen Score (≤1) schließt zusammen mit negativen D-Dimeren eine TVT aus. Bei hohem Score (≥3) oder TVT wahrscheinlich (≥2) im NICE-Pfad zuerst die Bildgebung: Negative D-Dimere allein haben in dieser Gruppe keinen ausreichenden negativen prädiktiven Wert.

Wells-Score (TVT)-Rechner

So wendest du ihn an

1
Symptomatisches Bein untersuchen. Wade ≥3 cm dicker zählt 1. Druckschmerz über den tiefen Venen, eindrückbares Ödem, Kollateralvenen.
2
Alternative Diagnosen erwägen. Zellulitis, rupturierte Baker-Zyste, Muskelhämatom, Lymphödem — jeweils gleich wahrscheinlich = −2 Punkte.
3
Score anwenden. ≤0: D-Dimere. 1–2: D-Dimere; negativ schließt aus, positiv → Sonografie. ≥3: direkt Sonografie.

Wann du ihn einsetzt

Bei Patienten mit einseitiger Beinschwellung, Schmerzen, Rötung oder tastbarem Venenstrang anwenden, wenn klinisch eine TVT infrage kommt. Vor der Anforderung von Bildgebung oder D-Dimeren verwenden, um den diagnostischen Pfad festzulegen.

Einseitige Beinschwellung/-schmerzen/-rötung: Standardpfad: Wells + D-Dimere. Niedrige Wahrscheinlichkeit + negative D-Dimere schließt eine TVT aus.
Beinbeschwerden nach Operation: TVT ist nach Knie-/Hüft-TEP häufig; Wells hilft zu entscheiden, ob eine Sonografie dringend nötig ist.
Nicht unter Antikoagulation: Die D-Dimere sind unter Antikoagulation unzuverlässig (sie können falsch niedrig sein). Direkt Duplexsonografie.

Über den Score

Der Wells-Score für tiefe Venenthrombose (TVT) ist das Standardinstrument zur Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit bei Patienten mit geschwollenem, schmerzhaftem oder gerötetem Bein. Er nutzt neun leicht verfügbare klinische Merkmale, um Patienten in eine niedrige, mittlere oder hohe TVT-Wahrscheinlichkeit einzuteilen (in der zweistufigen Version, die NICE verwendet, in TVT wahrscheinlich oder unwahrscheinlich), und bestimmt direkt, ob eine Kompressions-Duplexsonografie, ein D-Dimer-Test oder beides folgt. Negative D-Dimere schließen bei niedriger Wahrscheinlichkeit eine TVT ohne Bildgebung sicher aus. Der Score wird von NICE, der ESC und dem American College of Physicians empfohlen.

Bewertungskriterien

Aktive Krebserkrankung (Behandlung innerhalb von 6 Monaten oder palliativ): 1
Lähmung, Parese oder kürzliche Gipsimmobilisation des Beins: 1
Kürzliche Bettlägerigkeit ≥3 Tage oder große Operation vor <12 Wochen: 1
Lokalisierter Druckschmerz entlang der tiefen Venen: 1
Schwellung des gesamten Beins: 1
Wadenschwellung ≥3 cm gegenüber dem asymptomatischen Bein: 1
Eindrückbares Ödem, auf das symptomatische Bein beschränkt: 1
Oberflächliche Kollateralvenen (keine Varizen): 1
Früher dokumentierte TVT: 1
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie eine TVT2 Punkte abziehen, wenn eine alternative Diagnose das Beschwerdebild erklärt: −2

Interpretation des Scores

≤ 0Niedrige WahrscheinlichkeitZuerst D-Dimere; Sonografie nur bei positiven D-Dimeren
1–2Mittlere WahrscheinlichkeitD-Dimere; wenn positiv → Sonografie
≥ 3Hohe WahrscheinlichkeitDirekt zur Sonografie; bis zum Ergebnis antikoagulieren

Empfehlung der Leitlinie

NICE NG158 (2020) verwendet den zweistufigen Wells-Score für TVT: TVT wahrscheinlich ab 2 Punkten, unwahrscheinlich bei 1 Punkt oder weniger. TVT wahrscheinlich: Sonografie der proximalen Beinvenen innerhalb von 4 Stunden, bei negativem Befund anschließend ein D-Dimer-Test. TVT unwahrscheinlich: ein D-Dimer-Test, bei positivem Ergebnis Sonografie innerhalb von 4 Stunden; negative D-Dimere schließen eine TVT aus. Ist die Sonografie nicht innerhalb von 4 Stunden möglich, eine überbrückende therapeutische Antikoagulation beginnen. Die drei Kategorien auf dieser Seite sind die ursprüngliche dreistufige Version des Scores.

Praxistipps

Das Kriterium „alternative Diagnose“ mit minus 2 Punkten ist das wichtigste Unterscheidungsmerkmal — Erysipel/Phlegmone, eine rupturierte Baker-Zyste und eine oberflächliche Thrombophlebitis imitieren häufig eine TVT.
Eine proximale TVT (ab der V. poplitea aufwärts) ist wegen des höheren Embolierisikos klinisch bedeutsamer als eine isolierte distale TVT (Unterschenkel).
Eine beidseitige Beinschwellung spricht eher für eine systemische Ursache (Herzinsuffizienz, Hypalbuminämie, venöse Insuffizienz) als für eine TVT.
D-Dimere sind hochsensitiv — ein negatives Ergebnis hat bei niedriger Wahrscheinlichkeit einen negativen prädiktiven Wert von >99% für eine TVT.

Grenzen

Nicht validiert bei Patienten mit früherer TVT im selben Bein — die Sensitivität ist vermindert.
Weniger nützlich bei bereits antikoagulierten Patienten.
Erfasst keine TVT der oberen Extremität.

Wells-Score für tiefe Venenthrombose