Neurologie
Beroerte: diagnose, behandeling en richtlijnen
15 miljoen beroertes per jaar wereldwijd; toonaangevende oorzaak van invaliditeit en tweede toonaangevende doodsoorzaak wereldwijd.
Sommige passages staan in het Engels: we tonen een vertaling alleen als de getallen overeenkomen met het origineel.
Definitie
Stroke wordt gedefinieerd als een focaal neurologisch tekort veroorzaakt door een herseninfarct (ischemische beroerte, 85%), een intracerebrale bloeding (10%) of een subarachnoïde bloeding (5%). Voorbijgaande ischemische aanval (TIA) is een korte episode van neurologische disfunctie zonder infarct, maar met een hoog risico op vroege beroerte (ABCD2-score-gestuurd). Stroke is een medisch noodgeval dat onmiddellijke beoordeling en behandeling vereist om de groei van het farct (tijd is hersenen) tot een minimum te beperken.
Pathofysiologie
Ischaemic stroke results from thrombotic or embolic occlusion of cerebral arteries. Large vessel occlusion (LVO) of ICA, M1/M2 MCA, basilar artery requires thrombectomy. Small vessel disease causes lacunar infarcts. Cardioembolic stroke (AF, valvular disease, endocarditis) accounts for ~30%. Penumbral tissue surrounding the infarct core is salvageable with timely reperfusion — driving the urgency of thrombolysis and thrombectomy.
Klinisch beeld
- FAST: Gezichtsdaling, Armzwakte, spraakstoornis, tijd om noodgeval te bellen
- Plotselinge eenzijdige ledemaatzwakte of zintuiglijk verlies
- Plotselinge spraakproblemen (dysfasie, dysartrie)
- Plotselinge visusstoornis (hemianopie, diplopia)
- Plotselinge ernstige hoofdpijn (subarachnoïde bloeding: "donderklap")
- Plotselinge duizeligheid, ataxie, vertigo (posterior circulation)
- Plotseling veranderd bewustzijn
Diagnose
Niet-contrast CT hersenen onmiddellijk uit te sluiten bloeding. CT angiografie voor LVO beoordeling als trombolyse / trombectomie kandidaat. MRI-DWI is goudstandaard voor ischemische beroerte bevestiging. Bloedglucose, ECG (AF), FBC, coagulatie, cholesterol, HbA1c. Carotid beeldvorming (duplex/CTA) voor de voorste circulatie TIA / beroerte. Echocardiografie en cardiale controle (48h telemetrie) voor cardio-embolische bron.
Behandeling
IV trombolyse (alteplase)
IV alteplase 0,9 mg/kg (max 90 mg) binnen 4,5 uur na het optreden van symptomen bij in aanmerking komende patiënten. Absolute contra-indicaties: bloeding op CT, antistolling (INR > 1,7 of NOAC binnen 48 uur), recente chirurgische ingreep. Tenecteplase 0,25 mg/kg) nu een alternatief (AHA 2021).
Endovasculaire tromboctomie (EVT)
Mechanical thrombectomy for LVO (ICA, M1/M2, basilar) within 24 hours of last known well. Extends treatment window vs thrombolysis alone. Can be combined with IV alteplase (drip-and-ship or mothership). DAWN and DEFUSE-3 established 16–24h window.
Antiplatelettherapie
Aspirine 300 mg binnen 24 uur (niet als het trombolyst is. wacht 24 uur). Dubbele bloedplaatjesaggregatieremmers (aspirine + clopidogrel of ticagrelor) gedurende 21 dagen in kleine CVA/risicovolle TIA (POINT, CHANCE-onderzoeken), daarna een enkelvoudige bloedplaatjesaggregatie-overbrugging op lange termijn.
Antistolling voor AF-gerelateerde beroerte
NOACs preferred for cardioembolic stroke prevention in AF. Timing: start 1–3–6–12 days rule based on stroke severity (1 day for TIA, 3 days for minor stroke, 6 days for moderate, 12 days for severe). Avoid early anticoagulation in large infarcts (haemorrhagic transformation risk).
BP-beheer
Target BP <130/80 mmHg long-term for secondary prevention. Avoid aggressive acute BP lowering unless >185/110 mmHg (thrombolysis threshold) or hypertensive encephalopathy. ACE-I or ARB preferred.
Statinetherapie
High-intensity statin (atorvastatin 80 mg or rosuvastatin 20–40 mg) for all ischaemic stroke regardless of baseline LDL. Target LDL <1.8 mmol/L (70 mg/dL). SPARCL trial: atorvastatin reduced recurrent stroke by 16%.
Controle en streefwaarden
NIHSS score at admission and at 24h. BP <130/80 mmHg long-term. LDL <1.8 mmol/L (<70 mg/dL). HbA1c <53 mmol/mol (7%). Anticoagulation for AF. Carotid endarterectomy within 2 weeks if ≥50–99% stenosis and TIA/minor stroke.
Belangrijke trials
DAWN
NEJM 2018Thrombectomy 6–24h after last known well improved functional independence at 90 days vs medical therapy alone (49% vs 13%, p<0.001) in patients with clinical-imaging mismatch
PubMedPOINT
NEJM 2018Dubbele bloedplaatjesaggregatietherapie (aspirine + clopidogrel) gedurende 90 dagen verminderde de belangrijkste ischemische voorvallen met 25% versus aspirine alleen na TIA of lichte beroerte (HR 0,75, p < 0,001)
PubMed
Richtlijnen
Geschreven voor zorgprofessionals en studenten, geen medisch advies. Gebruik altijd je eigen klinische oordeel en volg de actuele lokale richtlijnen en protocollen.
In het kort
- ICD-10
- I63
- Specialisme
- Neurologie
- Prevalentie
- 15 miljoen beroertes per jaar wereldwijd
- Richtlijnen
- AHA 2021
Verder lezen
Veelgestelde vragen
What is the time window for stroke thrombolysis?
IV alteplase can be given within 4.5 hours of stroke symptom onset (or last known well). The greatest benefit is within 3 hours. Tenecteplase (0.25 mg/kg IV bolus) is now an AHA Class IIa alternative and simpler to administer. Endovascular thrombectomy extends the treatment window to 24 hours for large vessel occlusions with salvageable tissue on perfusion imaging.
Wanneer moet de antistolling worden gestart na AF-gerelateerde beroerte?
De 1-3-6-12 regel: voor TIA start NOAC's op dag 1; voor lichte beroerte op dag 3; voor matige beroerte op dag 6; voor ernstige beroerte op dag 12. Eerdere antistollingsrisico's voor de omzetting van grote infarcten. NOAC's hebben de voorkeur boven warfarine bij niet-valvuleuze AF-gerelateerde beroerte (superior werkzaamheid en veiligheidsprofiel).