Neurologie
Accident vasculaire cérébral : diagnostic, traitement et recommandations
15 millions d'AVC par an dans le monde; première cause de handicap et deuxième cause de décès dans le monde.
Certains passages sont en anglais : nous n’affichons une traduction que si ses chiffres correspondent à l’original.
Définition
L'AVC est défini comme un déficit neurologique focal causé par l'infarctus du cérébral (AVC ischémique, 85 %), l'hémorragie intracérébrale (10 %) ou l'hémorragie subarachnoïde (5 %). L'attaque ischémique transitoire (AIT) est un bref épisode de dysfonction neurologique sans infarctus, mais avec un risque élevé d'AVC précoce (observé par le score ABCD2).
Physiopathologie
L'occlusion des grands vaisseaux (LVO) de l'ICA, M1/M2 MCA, artère basilaire nécessite une thromectomie. La maladie des petits vaisseaux provoque des infarctus lacunaires. L'AVC cardio-embolique (AF, maladie valvulaire, endocardie) représente environ 30%. Le tissu pénombral entourant le noyau infarctus est récupérable avec une reperfusion rapide — ce qui entraîne l'urgence de la thrombolyse et de la thromectomie.
Tableau clinique
- EXPRES: Dérapage du visage, faiblesse des bras, trouble du discours, heure d'appel d'urgence
- Faiblesse unilatérale soudaine des membres ou perte sensorielle
- Difficulté soudaine de la parole (dysphasie, dysarthrie)
- Perturbation soudaine de la vue (hémianopie, diplopie)
- Céphalées soudaines sévères (hémorragies subarachnoïdes: "thunderclap")
- Vertiges soudaines, ataxie, vertige ( circulation antérieure)
- Une conscience subite altérée
Diagnostic
Angiographie CT pour l'évaluation de l'OVL si le candidat à la thrombolyse/thrombectomie. L'IRM-DWI est une norme d'or pour la confirmation d'un accident ischémique. glucose sanguin, ECG (AF), FBC, coagulation, cholestérol, HbA1c. Imagerie carotide (duplex/CTA) pour la circulation anti-vasculaire AIT/AVC. Échocardiographie et surveillance cardiaque (télémétrie 48h) pour la source cardio-embolique.
Traitement
IV-throlyse (altéplase)
Altéplase IV 0,9 mg/kg (max 90 mg) dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes chez les patients éligibles. Contre-indications absolues : hémorragie sur CT, anticoagulation (INR >1,7 ou NOAC dans les 48 heures), chirurgie récente. Ténectéplase (0.25 mg/kg) maintenant une alternative (AHA 2021).
Thrombectomie endovasculaire (TEV)
Thrombectomie mécanique pour LVO (ICA, M1/M2, basilaire) dans les 24 heures suivant la dernière puits connu. Prolonge la fenêtre de traitement contre la thrombolyse seule. Peut être combiné avec l'altéplase IV (goutte-à-goutte ou vaisseau mère). DAWN et DEFUSE-3 établi 16-24h fenêtre.
Traitement antiplaquettaire
Aspirin 300 mg dans les 24 heures (pas si thrombolysé – attendre 24h). Traitement double antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel ou ticagrelor) pendant 21 jours dans les essais d'AVC/AIT à risque élevé (POINT, CHANCE), puis antiplaquettaire unique à long terme.
Anticoagulation pour AVC liée à l'AF
NOACs préféré pour la prévention des accidents vasculaires cardiovasculaires en AF. Délai : début de la règle de 1–3–6–12 jours en fonction de la sévérité des accidents vasculaires cérébraux (1 jour pour l'AIT, 3 jours pour les accidents vasculaires cérébraux mineurs, 6 jours pour les accidents modérés, 12 jours pour les accidents sévères).
Gestion des BP
Cible BP <130/80 mmHg long-term for secondary prevention. Avoid aggressive acute BP lowering unless >185/110 mmHg (seuil de thrombolyse) ou encéphalopathie hypertensive. ACE-I ou ARB préféré.
Traitement par statine
High-intensity statin (atorvastatin 80 mg or rosuvastatin 20–40 mg) for all ischaemic stroke regardless of baseline LDL. Target LDL <1.8 mmol/L (70 mg/dL). SPARCL trial: atorvastatin reduced recurrent stroke by 16%.
Suivi et objectifs
Score NIHSS à l'admission et à 24h. BP <130/80 mmHg à long terme. LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL). HbA1c <53 mmol/mol (7%). Anticoagulation pour AF. Endartérectomie carotide dans les 2 semaines si ≥50 à 99% de sténose et AVT/AVC mineur.
Essais clés
DAWN
NEJM 2018Thrombectomie 6-24h après la dernière indépendance fonctionnelle bien connue à 90 jours par rapport au traitement médical seul (49% vs 13%, p<0.001) chez les patients présentant une inadéquation clinique-
PubMedPOINT
NEJM 2018Le traitement par double antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) pendant 90 jours a réduit les événements ischémiques majeurs de 25% par rapport à l'aspirine seule après l'AIT ou un accident vasculaire cérébral mineur (HR 0.75, p<0.001)
PubMed
Recommandations
Rédigé pour les professionnels de santé et les étudiants, ce contenu ne constitue pas un avis médical. Appliquez toujours votre jugement clinique et suivez les recommandations et protocoles locaux en vigueur.
En bref
- CIM-10
- I63
- Spécialité
- Neurologie
- Prévalence
- 15 millions d'AVC par an dans le monde
- Recommandations
- AHA 2021
Pour aller plus loin
Questions fréquentes
What is the time window for stroke thrombolysis?
IV alteplase can be given within 4.5 hours of stroke symptom onset (or last known well). The greatest benefit is within 3 hours. Tenecteplase (0.25 mg/kg IV bolus) is now an AHA Class IIa alternative and simpler to administer. Endovascular thrombectomy extends the treatment window to 24 hours for large vessel occlusions with salvageable tissue on perfusion imaging.
When should anticoagulation be started after AF-related stroke?
The 1-3-6-12 rule: for TIA start NOACs at day 1; for minor stroke at day 3; for moderate stroke at day 6; for severe stroke at day 12. Earlier anticoagulation risks haemorrhagic transformation of large infarcts. NOACs are preferred over warfarin for non-valvular AF-related stroke (superior efficacy and safety profile).