Pneumologie
Asthme : diagnostic, traitement et recommandations
Certains passages sont en anglais : nous n’affichons une traduction que si ses chiffres correspondent à l’original.
Définition
L'asthme est une maladie chronique hétérogène des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité des voies respiratoires, une obstruction réversible de l'écoulement de l'air et une inflammation des voies respiratoires. Il est défini cliniquement par des symptômes respiratoires variables (Wheeze, essoufflement, oppression thoracique, toux) avec une limitation variable de l'écoulement de l'air expiratoire. GINA 2024 et NICE 2021 stratifient désormais l'asthme par phénotype (allergique/éosinophilique, non allergique/neutrophilique, éosinophilique tardivement onsète, lié à l'obésité) pour guider la thérapie biologique.
Physiopathologie
L'asthme allergique (T2-haut) : la sensitisation des allergènes par l'IgE déclenche la dégranulation des mastocytes et l'inflammation éosinophilique induite par l'IL-4, l'IL-5, l'IL-13. L'asthme non allergique : l'inflammation neutrophilique ou paucigranulocytique induite par des voies immunitaires innées.
Tableau clinique
- Épisodes récurrents de lactosérum
- Dyspnée au repos ou à l'effort
- Étanchement de la poitrine
- Toux (surtout nocturne ou matinale)
- Les symptômes varient dans le temps et en intensité
- Déclenchement par allergènes, exercice physique, air froid, AINS, infections virales
- Symptômes réceptifs aux bronchodilatateurs et aux SCI
Diagnostic
NICE 2021 diagnostic pathway: FeNO testing (≥40 ppb highly specific for eosinophilic asthma) + spirometry (FEV₁/FVC <70%, reversibility ≥12% + 200 mL with bronchodilator). Variable PEF: diurnal variation >10% on ≥3 days/week. Bronchial challenge (methacholine/mannitol) if spirometry normal. Blood eosinophils ≥300 cells/µL supports T2-high phenotype.
Traitement
Approche sans SABA (GINA 2024 / NICE 2021)
GINA 2024 recommande comme s'il était nécessaire de prendre ICS-formoterol à faible dose comme soulageur préféré (pas uniquement SABA) pour tous les adultes à partir de l'étape 1. Réduit les exacerbations par rapport à SABA-seulement PRN. NICE 2021: ne pas prescrire SABA seul comme première ligne.
MART (étape 3): Entretien et thérapie de soulagement
Inhalateur unique ICS-formoterol pour l'entretien et le soulagement de l'asthme non contrôlé sur le SCI à faible dose. Réduit les exacerbations sévères de 30 à 50% par rapport à la dose fixe ICS + SABA. Budésonide/formoterol préféré (la plupart des preuves).
Étape 4 : Ajouter LAMA
Ajouter le répulsion de tiotropium à ICS-LABA chez les adultes souffrant d'asthme non contrôlé. Réduit les exacerbations et améliore la fonction pulmonaire.
Produits biologiques pour l'asthme sévère (étape 5)
Omalizumab (anti-IgE) pour l'asthme allergique. Mepolizumab, benralizumab, dupilumab (anti-IL-4/13) pour l'asthme éosinophilique sévère. Tezepelumab (anti-TSLP) pour le phénotype mixte. Le FeNO et les éosinophiles du sang guident le choix biologique.
Plan d'action écrit pour l'asthme
Provide all patients with a personalised written asthma action plan. Reduces asthma hospitalisations by 30–40%. Include triggers, peak flow zones, and when to escalate care.
Suivi et objectifs
ACQ (Asthma Control Questionnaire) or ACT score at each visit. Peak flow monitoring. Annual spirometry. FeNO if considering step-down. Inhaler technique check at every visit. Review SABA use >3 canisters/year — indicator of poor control.
Essais clés
PRACTICAL
Lancet 2019Au besoin, le budésonide/formérol a réduit les exacerbations sévères de 64 % par rapport au RPN SABA seulement chez les adultes atteints d'asthme léger (RR 0,36, p<0,001).
PubMedNAVIGATOR
NEJM 2021Le tezepelumab a réduit le taux d'exacerbation annualisée de l'asthme de 56 % par rapport au placebo pour tous les phénotypes, y compris le faible nombre d'éosinophiles (RR 0,44, p<0,001)
PubMed
Recommandations
Rédigé pour les professionnels de santé et les étudiants, ce contenu ne constitue pas un avis médical. Appliquez toujours votre jugement clinique et suivez les recommandations et protocoles locaux en vigueur.
En bref
- CIM-10
- J45
- Spécialité
- Pneumologie
- Prévalence
- 260 million people affected worldwide
- Recommandations
- NICE 2021
Pour aller plus loin
Questions fréquentes
Qu'est-ce que le traitement par MART dans l'asthme?
MART (Maintenance and Relievers Therapy) utilise un inhalateur unique contenant du ICS-formérol pour un traitement d'entretien régulier et un soulagement au besoin. Comme le formoterol est un LABA à action rapide, il fournit une bronchodilation immédiate lorsqu'il est utilisé comme soulageur tout en fournissant simultanément une dose anti-inflammatoire de ICS. NICE 2021 recommande MART à l'étape 3 pour les adultes non contrôlés sur ICS à faible dose. Budésonide/formoterol a le plus de preuves.
Should I prescribe a SABA inhaler for mild asthma?
GINA 2024 and NICE 2021 both advise against SABA-only prescribing for mild asthma. SABA overuse is associated with increased asthma deaths, worsening airway inflammation, and reduced bronchodilator response. The preferred approach at Step 1-2 is as-needed low-dose ICS-formoterol (e.g. budesonide/formoterol 200/6 micrograms as needed), which reduces exacerbation risk compared to SABA-only.