Neurologie
Schlaganfall: Diagnostik, Therapie und Leitlinien
15 Millionen Schlaganfälle pro Jahr weltweit; weltweit führend bei Behinderung und bei der zweiten führenden Todesursache.
Einige Abschnitte stehen auf Englisch: Wir zeigen eine Übersetzung nur, wenn ihre Zahlen mit dem Original übereinstimmen.
Definition
Schlaganfall ist definiert als ein fokussierendes neurologisches Defizit, das durch Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall, 85%), intrazerebrale Blutungen (10%), oder subarachnoide Blutungen (5%). Transienter ischämischer Angriff (TIA) ist eine kurze Episode neurologischer Dysfunktion ohne Infarkt, aber mit hohem Frührisiko (ABCD2-Score-guided). Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der sofortigen Abklärung und Behandlung zur Minimierung des Infarktwachstums („Zeit ist Gehirn").
Pathophysiologie
Ischaemischer Schlaganfall resultiert aus thrombotischer oder embolischer Okklusion von zerebralen Arterien. Große Gefäßokklusion (LVO) von ICA, M1/M2 MCA, Basilararterie erfordert Thrombektomie. Kleine Gefäßerkrankungen verursachen lakunare Infarkte. Kardioembolischer Schlaganfall (AF, Valvularerkrankung, Endokarditis) macht ~30% aus. Penumbrale Gewebe rund um den Infarktkern ist mit rechtzeitiger Reperfusion heilbar – die Dringlichkeit der Thrombolyse und Thrombektomie zu treiben.
Klinisches Bild
- FAST: Gesichtsabhang, Armschwäche, Sprachstörungen, Zeit zum Notruf
- Plötzliche einseitige Schwäche der Gliedmaßen oder sensorischer Verlust
- Plötzliche Sprachschwierigkeiten (Dysphasie, Dysarthrie)
- Plötzliche Sehstörungen (Hemianopie, Diplopie)
- Plötzliche schwere Kopfschmerzen (Subarachnoidblutung: "Dunderklap")
- Plötzlicher Schwindel, aTaxia, Schwindel (Posteriore Zirkulation).
- Plötzlich verändertes Bewusstsein
Diagnostik
CT-Gehirn ohne Kontrast sofort, um Blutungen auszuschließen. CT-Angiographie für LVO-Bewertung, wenn Thrombolyse/Tharmbektomie Kandidat. MRI-DWI ist Goldstandard für ischämische Schlaganfall Bestätigung. Blutglukose, EKG (AF), FBC, Gerinnung, Cholesterin, HbA1c. Carotid-Bildgebung (Duplex/CTA) für eine raumüberschreitende TIA/Takt. Echokardiographie und Herzüberwachung (48h Telemetrie) für kardioembolische Quelle.
Therapie
Thrombolyse (Alteplasen)
Bei geeigneten Patienten innerhalb von 4,5 Stunden nach Auftreten des Symptoms wurde eine Dosis von 0,9 mg/kg (max. 90 mg) verabreicht. Absolute Kontraindikationen: Blutungen am CT, Antikoagulation (INR > 1,7 oder NOAC innerhalb von 48 Stunden), kürzliche Operation. Tenecteplase (0,25 mg/kg) ist jetzt eine Alternative (AHA 2021).
Endovaskuläre Thrombektomie (EVT)
Mechanische Thrombektomie für LVO (ICA, M1/M2, Basilar) innerhalb von 24 Stunden nach letzter bekannter Quelle. Erweitert das Behandlungsfenster gegen Thrombolyse allein. Kann mit IVAlteplase (Tropf-und-Schiff oder Mutterschiff) kombiniert werden. DAWN und DEFUSE-3 etabliertes 16-24h-Fenster.
Thrombozyten-Therapie
Aspirin 300 mg innerhalb von 24 Stunden (nicht wenn thrombolysiert — 24 Stunden warten). Duale Thrombozytentherapie (Aspirin + Clopidogrel oder Ticagrelor) über 21 Tage bei leichter Schlaganfall/Hochrisiko-TIA (POINT-, CHANCE-Studien), dann Langzeit-Einzel-Antiplatelett.
Antikoagulation bei AF-bedingten Schlaganfall
NOACs bevorzugt für die Kardioembolische Schlaganfallprävention in AF. Timing: Beginn 1–3–6–12 Tage Regel basierend auf Schlaganfall Schwere (1 Tag für TIA, 3 Tage für geringfügigen Schlaganfall, 6 Tage für moderate, 12 Tage für schwere). Vermeiden Sie frühe Antikoagulation bei großen Infarkten (haemorrhagisches Transformationsrisiko).
Verwaltung von BP
Ziel BP < 130/80 mmHg Langzeit zur Sekundärprävention. Vermeiden Sie aggressive akute BP-Absenkungen, es sei denn, > 185/110 mmHg (Thombolyseschwelle) oder hypertensive Enzephalopathie. ACE-I oder ARB bevorzugt.
Statintherapie
High-intensity statin (atorvastatin 80 mg or rosuvastatin 20–40 mg) for all ischaemic stroke regardless of baseline LDL. Target LDL <1.8 mmol/L (70 mg/dL). SPARCL trial: atorvastatin reduced recurrent stroke by 16%.
Verlaufskontrolle und Zielwerte
NICHSS-Score bei der Aufnahme und bei 24 Stunden. BP < 130/80 mmHg Langzeit. LDL < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dl). HbA1c < 53 mmol/mol (7 %). Antikoagulation bei AF. Carotid-Endarterektomie innerhalb von 2 Wochen, wenn ≥ 50–99% Stenose und TIA/minor Schlaganfall.
Wichtige Studien
DAWN
NEJM 2018Thrombectomy 6–24h nach zuletzt bekannter, gut verbesserter funktioneller Unabhängigkeit nach 90 Tagen gegenüber einer medizinischen Therapie allein (49% vs. 13%, p < 0,001) bei Patienten mit klinisch imitierenden Fehlanpassungen
PubMedPOINT
NEJM 2018Die doppelte Thrombozyten-Therapie (Aspirin + Clopidogrel) reduzierte 90 Tage lang die ischämischen Ereignisse um 25% gegenüber Aspirin allein nach TIA oder einem leichten Schlaganfall (HR 0,75, p < 0,001)
PubMed
Leitlinien
Für medizinisches Fachpersonal und Studierende geschrieben, keine medizinische Beratung. Entscheide immer nach eigenem klinischem Urteil und nach den aktuellen lokalen Leitlinien und Standards.
Auf einen Blick
- ICD-10
- I63
- Fachgebiet
- Neurologie
- Prävalenz
- 15 Millionen Schlaganfälle pro Jahr weltweit
- Leitlinien
- AHA 2021
Weiterführende Quellen
Häufige Fragen
What is the time window for stroke thrombolysis?
IV alteplase can be given within 4.5 hours of stroke symptom onset (or last known well). The greatest benefit is within 3 hours. Tenecteplase (0.25 mg/kg IV bolus) is now an AHA Class IIa alternative and simpler to administer. Endovascular thrombectomy extends the treatment window to 24 hours for large vessel occlusions with salvageable tissue on perfusion imaging.
Wann sollte nach einem AF-bedingten Schlaganfall mit einer Antikoagulation begonnen werden?.
Die 1-3-6-12 Regel: für TIA Start NOACs an Tag 1; für geringfügigen Schlaganfall an Tag 3; für mäßigen Schlaganfall an Tag 6; für schweren Schlaganfall an Tag 12. Frühere Antikoagulation Risiken hämorrhagische Transformation von großen Infarkten. NOACs werden vor Warfarin für nichtvalvulären AF-bezogenen Schlaganfall (überlegene Wirksamkeit und Sicherheitsprofil) bevorzugt.