Kardiologie
Herzinsuffizienz: Diagnostik, Therapie und Leitlinien
64 Millionen Menschen sind weltweit betroffen; 2–3% der Bevölkerung in Ländern mit hohem Einkommen.
Einige Abschnitte stehen auf Englisch: Wir zeigen eine Übersetzung nur, wenn ihre Zahlen mit dem Original übereinstimmen.
Definition
Heart failure (HF) is a clinical syndrome caused by structural or functional cardiac abnormality resulting in reduced cardiac output or elevated intracardiac pressures. It is classified by left ventricular ejection fraction (LVEF): HFrEF (LVEF <40%), HFmrEF (LVEF 40–49%), and HFpEF (LVEF ≥50%). The ESC 2023 guidelines introduced HFpEF as a distinct management target for the first time.
Pathophysiologie
Die neurohormonale Aktivierung – über das renin-angiotensin-aldosteron-System (RAAS) und das sympathische Nervensystem – treibt die fortschreitende kardiale Remodellierung an. Kompensatorische Mechanismen werden im Laufe der Zeit zu Fehlanpassungen, was zu ventrikulärer Dilatation, Hypertrophie, Fibrose und Verschlechterung der Pumpfunktion führt. SGLT2-Inhibitoren und ARNIs unterbrechen diese Wege über verschiedene Mechanismen und erklären ihren komplementären Nutzen in der Vier-Säulen-Therapie.
Klinisches Bild
- Dyspnoe bei Anstrengung oder Ruhe
- Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe
- Peripheres Ödem (Bilaterale Knöchel-/Fußschwellung)
- Müdigkeit und Unverträglichkeit der Bewegung
- Erhöhter JVP und Hepatijugular Reflux
- Dritter Herzklang (S3 gallop)
- Lungenrisse auf der Abkultation
- Schnelle Gewichtszunahme (> 2 kg über 3 Tage)
Diagnostik
Diagnostik erfordert Symptome UND Anzeichen von HF UND objektiven Anzeichen einer kardialen Dysfunktion (typischerweise durch Echokardiographie). BNP >35 pg/ml oder NT-proBNP >125 pg/ml unterstützt HF bei chronischen Erkrankungen; höhere Schwellenwerte gelten für akute Darstellungen. Echokardiographie ist die primäre Bildgebungsformalität für die LVEF-Klassifizierung, Wandbewegung und valvuläre Beurteilung.
Therapie
ARNI (Sacubitril/Valsartan)
Bevorzugter ACE-Inhibitor als RAAS-Blockade der ersten Linie in HFrEF. Reduziert den CV-Tod und die HF-Krankenhausaufenthalt um 20% gegenüber Enalapril (PARADIGM-HF). Beginnen Sie mit niedriger Dosis; uptitrate alle 2-4 Wochen.
Betablocker
Bisoprolol, Scotilol oder Metoprolol-Succinat. Reduziert die Sterblichkeit um 34%. Starten Sie niedrig, titrieren Sie in 2-Wochen-Intervalle bis maximal verträgliche Dosis. Nicht während der akuten Dekompensation initiieren.
MRA (Antagonist des Rezeptors gegen den Mineralokortikoiden)
Spironolacton oder Eplerenon. Eplerenon bevorzugt bei Diabetes oder Gynäkomastie. Überwachung von Kalium und Nierenfunktion. Reduzierung der Mortalität um 30% in RALES- und EMPHASIS-HF-Studien.
SGLT2-Inhibitor
Dapagliflozin oder Empagliflozin. Beide reduzieren das Risiko einer Verschlechterung des HF oder CV-Todes unabhängig vom Diabetes-Status (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced). Erstklassig wirksam bei HFpEF (empagliflozin: EMPEROR-Preserved).
Diuretika für Staus
Loop Diuretika (Fusamid, Torasemid) zur Symptomlinderung von Flüssigkeitsüberlastung. Titrat zur Eupolämie; Überwachung von Elektrolyten und Nierenfunktion. Nicht gezeigt, dass die Mortalität zu reduzieren.
CRT / ICD
ICD in LVEF ≤ 35% bei optimaler medizinischer Therapie mit NYHA Klasse II–III. CRT in LVEF ≤ 35%, LBBB, QRS ≥ 130 ms. Neuere Leitungsstufen (Sein Bündel, LBBP) jetzt Klasse IIa Alternative.
Verlaufskontrolle und Zielwerte
LVEF-Reassessment nach 3-6 Monaten nach Therapiebeginn. Ziel: LVEF-Verbesserung ≥40%, NT-proBNP-Reduktion, klinische Euvolämie, NYHA-Klasse I–II. Nierenfunktion und Kalium alle 1–2 Wochen bei Aufrüstung von RAAS/MRA. Jährliche Echokardiographie bei stabilen Patienten.
Wichtige Studien
PARADIGM-HF
NEJM 2014Sacubitril/Valsartan reduzierte den CV-Tod oder die HF-Krankenhausaufenthalte um 20% gegenüber Enalapril (HR 0,80, p < 0,001)
PubMedDAPA-HF
NEJM 2019Dapagliflozin reduzierte die Verschlechterung des HF- oder CV-Todes um 26% gegenüber Placebo unter HFrEF (HR 0,74, p < 0,001)
PubMedEMPEROR-Reduced
NEJM 2020Empagliflozin reduzierte den CV-Tod oder die Verschlechterung der HF um 25% gegenüber Placebo (HR 0,75, p < 0,001)
PubMedEMPEROR-Preserved
NEJM 2021Empagliflozin erstes Medikament zur Reduzierung der HF-Krankenhausaufenthalte in HFpEF (HR 0,79, p < 0,001)
PubMed
Leitlinien
Für medizinisches Fachpersonal und Studierende geschrieben, keine medizinische Beratung. Entscheide immer nach eigenem klinischem Urteil und nach den aktuellen lokalen Leitlinien und Standards.
Auf einen Blick
- ICD-10
- I50
- Fachgebiet
- Kardiologie
- Prävalenz
- 64 Millionen Menschen sind weltweit betroffen
- Leitlinien
- ESC 2023
Weiterführende Quellen
Häufige Fragen
Was ist die aktuelle First-Line-Behandlung für Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF)?
ESC 2023 Richtlinien empfehlen gleichzeitige Einleitung einer Vier-Säulen-Therapie bei niedrigen Dosen: ein ARNI (Sacubitril/Valsartan, bevorzugt gegenüber ACE-Inhibitor), ein Betablocker (Bisoprolol, Scotilol oder Metoprololsuccinat), ein MRA (Eplerenon oder Spironolacton) und ein SGLT2-Inhibitor (Dapagliflozin oder Empagliflozin). Alle vier haben Klasse I, Level A-Beweise und sollten zusammen anstatt sequenziell begonnen werden, dann auf maximal verträgliche Dosen erhöht werden.
Welche Rolle spielen SGLT2-Inhibitoren bei der Herzinsuffizienz?
SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin, empagliflozin) sind jetzt Klasse I, Level A in HFrEF und HFmrEF und Klasse IIa in HFpEF. Sie verringern das Risiko einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz Krankenhausaufenthalt und Herz-Kreislauf-Tod unabhängig davon, ob der Patient Typ-2-Diabetes hat. Dies wurde in DAPA-HF (dapagliflozin) und EMPEROR-Reduziert (empagliflozin) für HFrEF und EMPEROR-Preserved für HFpEF nachgewiesen.
Welcher BNP- oder NT-proBNP-Spiegel bestätigt die Herzinsuffizienz?
BNP >35 pg/ml oder NT-proBNP >125 pg/ml unterstützt eine chronische Herzinsuffizienzsdiagnose in ambulanten Situationen. In akuten Präsentationen werden höhere Schwellenwerte verwendet: BNP >100 pg/ml oder NT-proBNP >300 pg/ml. Normale natriuretische Peptidspiegel haben einen hohen negativen Vorhersagewert und schließen Herzinsuffizienz als Ursache von Dyspnoe effektiv aus.
Was ist der Unterschied zwischen HFrEF, HFmrEF und HFpEF?
HFrEF (Herzversagen mit reduzierter Auswurffraktion): LVEF <40% – hier gibt es die meisten evidenzbasierten Behandlungen. HFmrEF (mild reduziert EF): LVEF 40–49% — ESC 2023 empfiehlt dieselbe Vier-Säulen-Therapie wie HFrEF. HFpEF (preserved EF): LVEF ≥50% – weniger bewährte Therapien; SGLT2-Inhibitoren (Klasse IIa) und Diuretika zur Symptomlinderung sind aktuelle Hauptstämme.