Farmacologie
Couperen van cumarine (INR)
Advies voor het couperen van een vitamine K-antagonist op basis van INR en bloeding.
Couperen van cumarine (INR)-calculator
Uitkomst
INR 4.5
Supratherapeutische INR. Dosis verlagen of overslaan. Zoek de uitlokkende factor (geneesmiddelen, dieet, ziekte).
Hoe je hem gebruikt
- 1
Stratificeer naar ernst van de bloeding. Ernstig: hemorragische beroerte, hematothorax, retroperitoneaal, hemodynamische instabiliteit.
- 2
4F-PCC voor spoedcouperen. Beriplex, Octaplex: couperen binnen minuten vs. FFP (uren, volumebelasting).
- 3
Vitamine K werkt na 6–24h. Orale vitamine K is bij niet-spoedeisend couperen even effectief als iv, maar trager. Iv vitamine K bij spoed.
Wanneer je hem gebruikt
- Supratherapeutische INR > 3 (streefwaarde 2–3)
- Meest voorkomend: interacties (antibiotica, NSAID’s), ziekte, veranderd dieet.
- Couperen vóór een spoedoperatie
- Operatie binnen 6h: 4F-PCC. Binnen 24h: vitamine K 5 mg iv. > 24h: vitamine K 1–2 mg oraal.
- Herstart van antistolling bij AF
- Na couperen bij een intracerebrale bloeding: overbruggen met heparine alleen als het CHA₂DS₂-VASc-risico zwaarder weegt dan het risico op een nieuwe bloeding (meestal 4–12 weken).
Naslag voor zorgprofessionals en studenten, geen medisch advies. Een score ondersteunt een beslissing, maar neemt hem niet. Toets elke uitkomst aan de patiënt voor je en aan je lokale protocol.
In het kort
- Specialisme
- Farmacologie
- Invoervelden
- 2
- Type
- Formule
