Neurología
Ictus: diagnóstico, tratamiento y guías
15 millones de accidentes cerebrovasculares al año en todo el mundo; principal causa de discapacidad y segunda causa de muerte en todo el mundo.
Algunos pasajes están en inglés: solo mostramos una traducción si sus cifras coinciden con el original.
Definición
El infarto cerebral (ictus isquémico, 85%), hemorragia intracerebral (10%) o hemorragia subaracnoidea (5%) se define como un déficit neurológico focal. El ataque isquémico transitorio (ITA) es un breve episodio de disfunción neurológica sin infarto, pero con alto riesgo de accidente cerebrovascular precoz (con indicación de la puntuación ABCD2). El accidente cerebrovascular es una emergencia médica que requiere una evaluación y tratamiento inmediatos para minimizar el crecimiento del infarto ("el tiempo es cerebral").
Fisiopatología
Oclusión trombótica o búlaca de las arterias cerebrales. Oclusión vascular grande (VL) de la ACI, M1/M2 ACM, arteria basilar requiere trombectomía. Enfermedad vascular pequeña causa infartos lacunares. Apoplejía cardioembólica (AF, enfermedad valvular, endocarditis) representa ~30%. Tejido del penembral que rodea el núcleo del infarto se puede recuperar con reperfusión oportuna, lo que conduce a la urgencia de la trombolisis y la trombectomía.
Clínica
- FÁSITO: Caída facial, Debilidad del brazo, Disturbio del habla, Tiempo de llamar a emergencia
- Debilidad súbita unilateral de las extremidades o pérdida sensorial
- Dificultad súbita del habla (disfasia, disartria)
- Alteración visual repentina (hemianopia, diplopia)
- cefalea súbita (hemorragia subaracnoidea: "tonturonclap")
- Sudden dizziness, ataxia, vertigo (posterior circulation)
- Alteración repentina de la conciencia
Diagnóstico
angiografía por TC para evaluación de LVO si se busca trombolisis/trombectomía. La RM-DW es estándar oro para confirmación de ictus isquémico. Glucosa en sangre, ECG (AF), FBC, coagulación, colesterol, HbA1c. Imágenes Carótidas (duplex/CTA) para circulación anterior TIA/apoyo. Ecocardiografía y monitorización cardiaca (telemetría de 48h) para fuente cardioembólica.
Tratamiento
trombolisis IV (alteplasa)
Alteplasa IV 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) en las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas en los pacientes elegibles. Contraindicaciones absolutas: hemorragia en la TC, anticoagulación (INR > 1,7 o NOAC en 48h), cirugía reciente. Tenecteplasa (0,25 mg/kg) ahora es una alternativa (AHA 2021).
Trombectomía endovascular (E.V.T.)
Mechanical thrombectomy for LVO (ICA, M1/M2, basilar) within 24 hours of last known well. Extends treatment window vs thrombolysis alone. Can be combined with IV alteplase (drip-and-ship or mothership). DAWN and DEFUSE-3 established 16–24h window.
Terapia antiplaquetaria
Aspirin 300 mg en 24 horas (no si se produce trombolisis — espera 24 horas). Tratamiento antiplaquetario doble (aspirina + clapidogrel o ticagrelor) durante 21 días en casos de ictus menor/de alto riesgo TIA (POINT, ensayos CHANCE), a continuación, un solo antiplaquetario a largo plazo.
Anticoagulación para el ictus relacionado con FA
NOACs prefiere la prevención del accidente cerebrovascular cardioembólico en FA. Momento: inicio de la regla de 1–3–6–12 días basado en la gravedad del accidente cerebrovascular (1 día para la AIE, 3 días para el accidente cerebrovascular menor, 6 días para el moderado, 12 días para el grave). Evite la anticoagulación precoz en infartos grandes (riesgo de transformación hemorrágica).
Gestión de la presión arterial
PA objetivo <130/80 mmHg long-term for secondary prevention. Avoid aggressive acute BP lowering unless >185/110 mmHg (umbral de trombolisis) o encefalopatía hipertensiva, prefiriendo ACE-I o ARB.
Terapia con estatinas
Estatina de alta intensidad (atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20–40 mg) para todo el ictus isquémico independientemente del LDL basal. Meta LDL < 1,8 mmol/L (70 mg/dL). Ensayo de SPARCL: atorvastatina redujo el ictus recurrente en un 16%.
Seguimiento y objetivos
Clasificación del NIHSS al ingreso y a las 24h. PA < 130/80 mmHg a largo plazo. LDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dL). HbA1c < 53 mmol/mol (7%). Anticoagulación para FA. Endarterectomía carótida en 2 semanas si ≥50-99% de esta enfermedad y ACTI/minor.
Ensayos clave
DAWN
NEJM 2018Thrombectomy 6–24h after last known well improved functional independence at 90 days vs medical therapy alone (49% vs 13%, p<0.001) in patients with clinical-imaging mismatch
PubMedPOINT
NEJM 2018El tratamiento antiplaquetario doble (aspirina + Clopidogrel) durante 90 días redujo los episodios isquémicos mayores en un 25% frente a aspirina sola después de la AIT o un accidente cerebrovascular menor (HR 0,75, p<0,001)
PubMed
Guías
Escrito para profesionales sanitarios y estudiantes, no es consejo médico. Aplica siempre tu propio criterio clínico y sigue las guías y protocolos locales vigentes.
De un vistazo
- CIE-10
- I63
- Especialidad
- Neurología
- Prevalencia
- 15 millones de accidentes cerebrovasculares al año en todo el mundo
- Guías
- AHA 2021
Para saber más
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la ventana de tiempo para la trombolisis del ictus?
La alteplasa IV puede administrarse en las 4,5 horas siguientes al inicio del accidente cerebrovascular (o bien conocido por última vez). El mayor beneficio es en las 3 horas. La tenecteplasa (0,25 mg/kg de bolo IV) es ahora una alternativa AHA Clase IIa y más simple de administrar. La trombectomía endovascular extiende la ventana de tratamiento a 24 horas para oclusiones de vasos grandes con tejido recuperable en la imagen por perfusión.
¿Cuándo debe iniciarse la anticoagulación después de un accidente cerebrovascular relacionado con FA?
La regla 1-3-6-12: para el inicio de la ATI NOACs en el día 1; para el accidente cerebrovascular menor en el día 3; para el accidente cerebrovascular moderado en el día 6; para el accidente cerebrovascular grave en el día 12; la anticoagulación anterior puede provocar una transformación hemorrágica de los infartos grandes.