Antagonisierung von Warfarin (INR)

So wendest du ihn an

1. 1

   Nach Schwere der Blutung stratifizieren. Schwer: hämorrhagischer Schlaganfall, Hämatothorax, retroperitoneal, hämodynamische Instabilität.

2. 2

   4F-PCC zur dringlichen Antagonisierung. Beriplex, Octaplex: Antagonisierung innerhalb von Minuten vs. FFP (Stunden, Volumenbelastung).

3. 3

   Vitamin K wirkt nach 6–24h. Orales Vitamin K ist bei nicht dringlicher Antagonisierung ebenso wirksam wie i.v., aber langsamer. Im Notfall Vitamin K i.v.

Wann du ihn einsetzt

Supratherapeutische INR > 3 (Ziel 2–3)

Am häufigsten: Wechselwirkungen (Antibiotika, NSAR), Erkrankung, Ernährungsumstellung.

Antagonisierung vor einer dringlichen Operation

Operation innerhalb von 6h: 4F-PCC. Innerhalb von 24h: Vitamin K 5 mg i.v. > 24h: Vitamin K 1–2 mg oral.

Wiederbeginn der Antikoagulation bei VHF

Nach Antagonisierung bei intrazerebraler Blutung: Überbrückung mit Heparin nur, wenn das CHA₂DS₂-VASc-Risiko das Rezidivrisiko der Blutung überwiegt (typischerweise 4–12 Wochen).